Phiếu thông tin khám sức khỏe năm 2026 - Trạm Y tế Phường Bình Tiên

🔒 Bảo mật thông tin: Thông tin được sử dụng phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Hệ thống công khai không tự động tra cứu hoặc hiển thị dữ liệu nhân khẩu. Vui lòng nhập đầy đủ và chính xác thông tin của bạn.

A. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (viết chữ in hoa) *

2. Giới tính *

Nam Nữ

3. Ngày tháng năm sinh *

Có thể gõ 09011992 hoặc 09/01/1992.

4. Dân tộc Chạm vào ô để chọn gợi ý hoặc tự nhập nếu cần.

5. Nhóm máu (nếu có)

6. Số CCCD/Mã số định danh *

7. Số thẻ BHYT

8. Nơi ở hiện tại *

Địa chỉ (số nhà, đường, ... ) *

Phường/Xã *

Tỉnh/Thành phố *

Khu phố

9. Nghề nghiệp

10. Nơi làm việc, học tập

Tên nơi làm việc, học tập

Phường/Xã nơi làm việc, học tập

Tỉnh/Thành phố nơi làm việc, học tập

11. Họ tên mẹ hoặc người giám hộ (đối với trẻ từ 16 tuổi trở xuống)

12. Điện thoại di động *

13. Đối tượng *

Trẻ đi học Trẻ không đi học Sinh viên, học viên Người lao động chính thức Người lao động phi chính thức Người cao tuổi

B. THÔNG TIN VỀ KHÁM SỨC KHỎE HOẶC KHÁM SÀNG LỌC

1. Hình thức khám *

Khám sức khỏe tổng quát Khám sàng lọc bệnh

ℹ Chọn “Khám sàng lọc bệnh” để hiển thị các nội dung sàng lọc bên dưới.

2. Ngày khám *

Có thể gõ 03092026 hoặc 03/09/2026.

3. Nơi khám *

4. Kết quả khám (ghi theo kết luận của phiếu khám sức khỏe/phiếu khám sàng lọc nếu có)

5. Tệp đính kèm (nếu có)

Chưa chọn tệp

Dung lượng tối đa 20 MB. Chỉ chấp nhận ảnh hoặc PDF.

Cam kết bảo mật: Thông tin người dân nhập được tiếp nhận để phục vụ công tác khám sức khỏe của Trạm Y tế Phường Bình Tiên. Dữ liệu nhân khẩu nội bộ không được hiển thị qua form công khai.